汉人医发〔2024〕4号
汉寿县人民医院
2024年国家医疗质量安全改进目标实施方案
根据国家卫生健康委办公厅印发《2024年国家医疗质量安全改进目标》通知要求，结合我院2023年实施情况，特制定本方案。
一、工作目标
推广医疗质量安全文化，提升医疗质量管理水平，建立长效管理机制，有效降低医疗纠纷的发生，确保患者安全。
二、组织领导
（一）成立医疗质量安全领导小组
组 长：院长
副组长：各分管院领导
成 员：医务科、护理部、安全科、质控科、院感科、公共卫生科、药学部、门诊办、设备科、病案科、信息科负责人，各临床医疗、医技科室负责人
领导小组办公室设医务科，医务科主任兼任办公室主任。
（二）小组职责
1.成立组织：结合《通知》要求，指定牵头科室及相关配合科室；
2.协调管理：督促各牵头部门成立管理小组，并协助其整理、细化、审核具体活动方案；
3.组织实施：组织全院进行《国家医疗质量安全改进目标》相关培训，提升全员意识；监督各任务科室按照各自制定的方案进行实施、落实活动目标；
4.定期督查：至少每季度组织一次督导检查，召开汇报分析会，发现问题，不断完善流程，确保方案实施有效；
5.评估反馈：活动结束，对各项目标进行统计分析，并对下一年度医疗质量安全进行持续改进。
三、工作任务及分工
方案
牵头部门
配合科室
目标一 提高急性脑梗死再灌注治疗率
医务科
神经内外科
目标二 提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率
医务科
肿瘤科为主及相关科室
目标三 提高静脉血栓栓塞症规范预防率
护理部
各临床科室
目标四 提高感染性休克集束化治疗完成率
医务科
重症医学科、感染科为主及相关科室
目标五 提高住院患者静脉输液规范使用率
药学部
各临床科室
目标六 提高医疗质量安全不良事件报告率
安全科
各临床科室
目标七 提高四级手术术前多学科讨论完成率
医务科
各临床科室
目标八 提高关键诊疗行为相关记录完整率
质控科
各临床科室
目标九 降低非计划重返手术室再手术率
医务科
各临床科室
目标十 降低阴道分娩并发症发生率
医务科
产科
四、实施步骤
（一）动员部署阶段（2024年2月）。下发《汉寿县人民医院年度国家医疗质量安全改进目标实施方案》，在全院动员基础上，各牵头部门成立工作小组，做好分工和部署。
（二）实施阶段（2024年3月-2024年11月）。各工作小组技术团队按照目标核心策略要求，集中落实目标管理各项工作，并做好相关信息登记和督导检查工作。
（三）总结阶段（2024年12月）。医院通过数据分析、现场检查等方式对年度目标的开展情况进行检查总结，对发现的问题进行集中反馈，提出整改意见，确保工作持续改进有成效。
（四）持续改进阶段（2025年1月）。持续优化工作流程和策略措施，巩固提升年度目标管理效果，系统全面持续改进医院医疗质量安全工作。
五、工作要求
（一）结合2023年目标实施情况分析，进一步提高认识，强化目标导向，推动目标达成；
（二）定期督查分析，优化改进措施，每季度由牵头部门运用质量管理工具对达成效果进行阶段性分析，实现持续改进；
（三）加强组织领导，提升监管力度，各科室严密协作，让方案实施卓有成效；
（四）做好总结评比，形成长效机制，促进医疗质量管理科学化、精细化。
活动结束后，医院对各工作目标落实情况进行总结评比。对于完成目标的科室，根据医院奖励方案给予奖励；对于未完成工作目标或工作成效无明显改善的科室，给予全院通报批评。在活动期间，如发生与以上目标相关的重大纠纷和医疗安全隐患，医院将加大处罚力度。
汉寿县人民医院
2024年3月4日