汉人医发〔2023〕36号
医院行政查房是指由院领导带领相关职能部门，对全院各科室、各部门的科室管理、医疗质量、劳动纪律等工作进行全面检查、听取意见、解决问题的一种现场办公形态。为切实做好此项工作，特制定以下制度。
一、行政查房领导小组
组 长：盛 名
副组长：曾纪爱、曾臂勇、刘建红、陈文波、曾凡林
成 员：办公室、医务科、护理部、院感科、财务科、后勤总务科等职能科室负责人。
职 责：
1.院办负责牵头党建行风、科室管理、劳动纪律等方面的工作督查，制定相应督查表。
2.学科建设及医疗业务情况由医务部、护理部、院感科、医保物价科、药剂科(临床药学)、评价办等职能部门负责，并分别负责制定相应的督查表。
3.院级领导负责科室整体情况点评。
二、查房形式及流程
由院办牵头，每周组织一次行政查房，对各科室、各部门的党建行风工作、学科建设情况、医疗业务情况进行全面检查，同时征求患者意见建议。查房结束，各职能部门集中向科室反馈科室查房情况，进行质量点评，院级领导总结，各职能部门向查房科室交付督查问题、整改期限。
三、查房内容
1.行政查房由院长根据工作实际情况随时指定办公室对查房进行安排；或根据前一周医疗、护理、行政、后勤等部门业务查房的反馈情况，由办公室对急需解决的问题进行收集整理，提交院长审阅后，按照缓急程度来安排查房。
2.重点查服务，一线服务于病人，后勤服务于一线；其次查制度流程的建设与落实执行；对医院制定的各项政策是否做到政令畅通，贯彻执行；检查各科室环境卫生、服务礼仪、科室病人收治情况、科室危重病人情况、科室之间的协调情况、后勤保障供应情况、科室反映的其他需要现场解决的内容等。
3.医疗质量与安全管理。检查医疗核心制度执行、医护工作开展、医疗文书书写、危重患者抢救、合理用药、合理使用耗材、医疗安全防范措施执行情况等。
4.护理工作。急救药械保管使用；护理措施落实情况；护理记录质量；交接班质量；医嘱执行情况；消毒隔离制度；药品、物品保管；优质护理示范服务情况；整体责任制护理管理工作落实情况；科室排班合理性等。
5行政与服务管理工作。劳动纪律、考勤情况；优质服务情况；病区整洁情况；传达院周会精神情况；服务礼仪；病区及科室环境管理；后勤及保障方面；消防设施；医疗废物管理；设备设施定期维护；成本节约等。
6.被检查科室主任、负责人要针对医疗、科研、护理、培训、后勤保障、安全保卫工作以及科室业务的开展情况、当前所面临的困难等内容进行汇报。
7.相关职能部门和分管副院长听取科室主任、负责人汇报并现场进行查房。根据检查情况，对科室工作进行点评，并提出合理化建议以及具体要求。对科室提出需要医院协调解决的问题，由院长当场做出决定，所属职能部门落实办理；需要研究解决的事项，提交院长办公会，讨论决定后形成改进方案，由主管部门执行。
四、基本要求
1.查房工作是每周重中之重的工作，确保该参加的人员要认真参加。
2.查房工作避免泛泛的走过场，重点工作要仔细检查，避免避重就轻。
3.参加总查房必须衣冠整齐，佩戴胸牌，严格遵守劳动纪律，中途不得擅自离开；因故不能参加查房者，应提前向办公室请假，同时要安排科室副职或其他人员参加。
4.行政查房要和现场办公结合起来，凡能立即解决的问题就地解决，对暂不能解决的要讲明原因或责成有关部门限期解决。每次专项查房之后院领导要在现场组织受查科室和督查科室在一起进行检查工作小结，包括本次检查各科室好的变化、存在的问题、改善措施等，让被检查科室清楚优点和不足。形成每个科室稳定的全面管理PDCA循环。
5.凡在查房中，院领导确定有关职能科室办理的事项，职能科室要积极办理，并将办理结果5天之内向查房主持者汇报，并告知办公室。
6.凡在查房中发现的缺陷，要按医院有关规定限期整改。
7.院办对在查房中提出需要解决的事项要加强督办，并将承办进展、处理结果向查房主持者汇报。
8.院办收集各科室行政查房结果，并在院周会上进行整体汇报。
五、检查方法及结果运用
1.现场检查，查阅病历、相关记录本等。
2.每月将查房情况纳入医院全面质量管理月报。
3.当月查房情况纳入目标管理考核评分，与绩效挂钩。
汉寿县人民医院
2023年12月1日