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2018年城乡居民医保基本政策解读

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2018年城乡居民医保基本政策解读

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  1、2018年居民医保参保手续如何办理?

  具有本县户籍的城乡居民(含外出务工、经商、上学、已购买商业保险的居民)或常住本县的外地居民,以家庭为单位,持“身份证”或“社会保障卡”或“户口簿”于2017年12月20日前在户籍所在地或居住地村、居委会(社区)办理城乡居民医疗保险参保手续,同时向参保代办单位索要缴费收据,鼓励为2018年出生的新生儿提前购买城乡居民医疗保险。

  缴费标准:2018年度城乡居民医保个人缴费标准为180元/人;特困人员(农村五保、城镇“三无”、低保A类人员、孤儿、百岁老人、计生奖扶对象)由政府部门全额资助;社会保障兜底脱贫对象、建档立卡贫困人口中的非低保对象政府部门资助50%,但必须全额参保缴费后给予补贴。

  在本省范围内不得同时或重复参加城乡居民医保和职工医保;城乡居民缴纳的医保费不予退还。

  2、特殊人员的参保手续如何办理?

  新生儿:出生28天以内取得本县户籍并按个人缴费标准参保的新生儿(父母至少一方已参加汉寿县城乡居民医保或城镇职工医保),自出生之日起享受医保待遇,出生28天以后参保的新生儿,从缴费的下月起享受医保待遇。须提供的资料:新生儿户口簿、出生证、父母一方参保证明和身份证复印件。

  户籍变更人员:因当年户籍变动等客观原因或特殊情形(具体指婚嫁、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员)未能在规定时间内办理参保缴费手续的,可在办理户籍变更手续后60天内,按当年度筹资标准一次性足额(含个人缴费部分和财政补助部分)缴纳参保费用,从缴费的下月起享受基本医疗保险待遇(退役军人缴费之日起享受医保待遇)。

  办理地点:汉寿县龙阳镇西正街县人社局服务大厅医保窗口。

  3、一般疾病住院如何报销?

  参保居民到协议医院住院,出院时凭身份证(在省外住院凭身份证和社会保障卡)在医院可以直接办理报销手续;在县外住院因特殊原因未在医院报销且医疗费用在1万元以上的,凭身份证、疾病诊断证明书、住院发票、住院费用汇总清单、本人银行卡或存折到县人社局服务大厅医保服务窗口进行报销(孕产对象还需提供《生育服务证》);1万元(含)以下到参保地所在乡镇卫生院进行报销。

  县内住院报销截止日期为出院一周内,县外住院报销截止日期为出院三个月内,当年度费用报销截止日期为次年2月28日,逾期不予办理。参保居民到非定点医院及港澳台、国外医院就诊产生的医疗费用城乡居民医保不予补偿。

  4、转诊手续如何办理?

  县外、省内转诊:凡因病情需要到汉寿县范围以外省内协议医院住院治疗的,患者本人必须到到我县九家转诊医院之一首诊后办理转诊手续:(汉寿县人民医院、汉寿县中医院、汉寿县血防医院、汉寿县妇幼保健院、汉寿县矫形医院、汉寿县太子庙中心医院、汉寿县百信医院、汉寿县普善医院、汉寿县第二人民医院),然后持转诊书到人社局医保窗口办理联网登记。

  跨省异地居住人员转诊: 2017年9月已经启动了全国跨省异地联网就医结算。对于长期省外异地居住、工作的参保人员,只要自愿到医保窗口备案登记,利用已激活就医功能的社会保障卡,就可到居住地全国定点医疗机构直接联网结算。不能及时备案的,能提供异地居住材料的(务工证明、暂住证、营业执照、房产证或其他可信的证明材料),回汉寿按正常比例报销。我县确定了汉寿县人民医院、汉寿县太子庙中心医院两家为全国跨省异地联网就医结算定点医疗机构,本辖区异地参保人员,可到以上两家医院就诊结算。

  急危重症、恶性肿瘤放化疗(不含第一次手术治疗)、器官移植及术后和透析住院治疗的参保患者不需按规定进行转诊转院,但需要在上级协议医疗机构联网结算的,须持诊断证明到县医保窗口办理联网登记。

  5、2018年住院报销政策如何?

协议医院

年度最高支付限额(实报)

起付线

政策范围内住院报销比例

计 算
方 法

(每次住院
单位:元)

正常就诊、转诊

未办理转诊手续(危重病、癌症除外)

市县内

市县内一级医院

15万元

200

90%

75%

(住院费用-自费费用-起付线)×报销比例

市县内二级医院

500

70%

55%

市内三级医院

1000

60%

45%

省 级

省级定点医疗机构

1000-2300

55%

40%

跨省异就医联网直接结 算

三级医疗机构

2300

50%

 

二级医疗机构

1000

60%

 

一级医疗机构

500

70%

 

  1、住院分娩实行单病种管理:平产补助1300元,剖宫产补助1600元;

  2、对于建档立卡贫困人员,基本医疗报销提高10%的报销比例。

  3、符合理赔规定的意外伤害住院政策范围内报销比例为:45%

  6、普通门诊和家庭账户如何报销?

  普通门诊:2017年,我县门诊统筹政策从过去18元/人提高到26元/人,由参保地卫生院统筹管理。患者报销不设起付线,比例为60%,日封顶为30元,年封顶为200元。

  家庭账户:家庭账户标准15元/人,由家庭成员持本人身份证到当地村卫生室(没有卫生室的到乡卫生院)就医,限额每天不超过20元,全年不超过本家庭参保人员总额,结余可转下年使用(中断参保,个人账户结余清零)。在2018年省、市门诊统筹政策与家庭账户新政策未出台前保留现行政策不变。

  7、特殊慢性病种鉴定、年审、报销如何办理?

  患有特殊慢性病新增加的参保居民:携带二级及以上医院住院病历首页、入院记录、出院记录及其他相关检查资料(恶性肿瘤须提供首次确诊的检查报告单)、身份证、近期一寸免冠彩色照片2张于2018年3月到参保地所在地乡镇卫生院进行申报,县人社局根据申报资料随机抽调医疗专家进行鉴定,对于符合条件的由医保特殊病种管理股办理《汉寿县基本医疗特殊病种门诊购药证》。 此证自发证之日起有效期为一年。

  已经鉴定一年期满的患者:由本人持《购药证》、身份证,非本人办理须提供近3个月诊断书或当地村(居委会)出具的生存证明,于2018年3月到人社局服务大厅医保窗口办理年审手续。

  具体病种有35种:糖尿病合并并发症、重症肌无力、活动性肺结核、肺心病、风心病、冠心病、老年性慢性支支气管哮喘、类风湿性关节炎、脑血管意外后遗症、癫痫、高血压病(三期)、多发性硬化病、甲亢、脑全瘫(非婴幼儿)、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、重性精神病、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、严重运动神经元病、肾病综合症、席汉氏综合症、肝豆状核变性、帕金森综合症、小儿脑瘫康复训练、恶性肿瘤(含白血病)、艾滋病、腹膜透析、血液透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性血吸虫病、动植物致伤注射狂犬疫苗、动植物致伤接种狂犬疫苗球蛋白、结核病免费抗结核治疗基本辅助用药。

  报销标准在上级没有出台新规定之前与2017年一致。

  购药:特慢病患者在县内定点医疗机构或定点药房就诊购药实行“即付即补”;其他定点医疗机构购药者,凭特殊病种购药证、身份证、有效发票、处方(或药品清单)于当年11月中旬向乡镇卫生院申请进行一次性报销,申请报销时间最迟不超过当年12月10日,逾期不予受理。

  8、无他方责任的意外伤害如何办理?

  因意外伤害到县城区或县外协议医院住院,入院48小时(市外72小时且必须在出院前)内报中华联合保险公司或中国人寿保险汉寿县分公司备案。出院后三个月内凭住院发票、入院记录、出院小结、费用汇总清单、银行卡、身份证到保险公司办理补偿手续;在县内协议医院住院的,由协议医院根据相关规定给予补偿。

  9、大病保险报销手续如何办理?

  参保居民年度内因病住院费用在城乡居民医保和其它保险补偿后,政策范围内医疗费用自付部分大于大病保险起付线10000元(特困、低保、建档立卡的贫困人口起付线5000元)的可申请大病保险,标准为政策范围内医疗费用超过起付线部分按50—80%分段报销,年度最高报销金额封顶30万元。大病保险保障期限与城乡居民医保保障时间一致。

  大病保险报销所需资料:

  (1)本人身份证或户口簿复印件、本人有效银行卡(存折)复印件,特殊人群需提供相应证件。

  (2)住院发票复印件、城乡居民医保报销结算单。

  (3)费用总清单、出院小结或疾病诊断书。

  (4)超过当年城乡居民医保基本医疗报销封顶线后再次住院产生的医疗费用,须先向县医保处异地结算股提供住院资料(与城乡居民医保补偿所需资料一致)录入系统后,再办理大病报销手续。

  (5)办理地点:龙阳镇西镇街人社局服务大厅,医保服务窗口。

  10套取、骗取城乡居民医保基金如何处理?

  全国人民代表大会常务委员会《关于(中华人民共和国刑法)第二百六十六条的解释》:“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”;“诈骗未遂,情节严重的,也应当定罪并依法处罚”。所以,套取、骗取城乡居民医保基金属于犯罪。