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2018年城乡居民医保当前基本政策解读

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2018年城乡居民医保当前基本政策解读

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  一、参保缴费:根据湘人社〔2017〕54号文件的规定,具体内容如下:

  1、缴费标准:2018年城乡居民医保全省统一个人缴费180元;

  2、缴费时间:省统一时间为2017年8月1日至2017年12月20日。我县统一启动时间为2017年10月到2017年12月20日,时间为90天。

  3、参保覆盖面:必须稳定在省95%以上、市98%以上,其实是一个内涵,那就是除城镇职工外达到100%。具体是三个全面,三类群体、四方责任

  三个全面:一是所有城乡居民除参加城镇职工人员以外,必须全面参保缴费,具体涵盖:农村居民、城镇非从业居民,在校学生,在统筹地区取得居住证常住、暂住人口;

  二是本地域城乡居民全面以家庭为单位整体参保,在校大中专学生全面以学校为单位参保;

  三是对于特殊群体通过医疗救助全面全额资助,具体包含7类人员:由县民政局兜底对象包括①农村五保户;②城市三无人员;③低保A 类人员;④优抚对象;⑤孤儿;⑥百岁老人;由县计生卫生局负责对象为⑦计生奖扶对象。

  ★对于部分资助对象,2018年上级规定给予50%资助,但前提是个人先行全额缴费。

  ★由于社会保障政策讲究公平、共济、互助三大基本原则,今年城乡居民医保出台了一条鼓励有条件的乡镇、街道、集体单位或其他社会经济组织对参保人给予扶持或资助。

  三类群体:城乡居民医保实行预缴制,享受待遇是下一个年度,但有三类群体可以除外。一类新生儿可以出生前预缴,也可以在出28天以内(须上户)缴费,自出生之日起享受医疗待遇;出生28天以后(须上户)缴费的,从下个月起享受待遇;二类因户籍变动等客观因素导致未及时参保的,在户籍变动三个月内,可以缴费,从缴费的下月起享受医保待遇;三类当年退役军人,从参保之日起享受待遇。但缴费是全额的,无论在本年度内何时参保。

  四方责任:所有参保缴费登记工作一律由各个乡镇(区)街道办事处及相关责任单位完成;所有参保人的资金一律由县医保处统一全额上交财政专户;所有参保人的信息,一律归口到县医保处业务系统进行归集;所有参保人员的待遇,一律县医保处及协议医药单位落实完成。

  二、基本医疗政策

  (一)六项待遇不变

  1、住院支付范围不变:继续执行湖南省基本医疗保险“三个目录”即湖南省基本医疗保险药品目录,诊疗项目目录,服务设施目录;

  2、一般住院报销标准和起付线不变:市县内一级医院,起付线为200元,政策范围内报90%;市县内二级,起付线为500元,政策范围内报70%;市内三级,起付线为1000元,政策范围内报60%;省级医院,起付线为1500—2300元,政策范围内报55%。以上是正常转诊就医,非正常转诊报销比例下调15%。年度内起付线,每次住院必付。因此,请务必做好转诊制度的宣传(我县有九家转诊医院承办转诊工作:汉寿县人民医院、汉寿县中医院、汉寿县血防医院、汉寿县妇幼保健院、汉寿县矫形医院、汉寿县太子庙中心医院、汉寿县百信医院、汉寿县普善医院、汉寿县第二人民医院)。

  3、最高支付限额不变:城乡居民基本医疗最高可报销15万元;大病保险最高支付30万元;

  4、意外伤害报销政策不变:政策内报销45%,无需转诊,就近就医,起付线按医院级别而定;

  5、分娩报销政策不变:平产最高补助1300元,剖宫产最高补助1600元;

  6、特殊门诊申办程序和时间不变、病种范围不变:每年3月为特殊病种门诊患者的申办时间,资料由所在地乡镇卫生院收集,准入由医疗专家审核,目前病种35个(见2017年宣传资料)。

  (二)五项待遇普遍提高

  1、大病保险保障范围增加:2018年,将三个目录内药品、诊疗项目、服务设施的个人先行自付部分,纳入大病保险报销合规费用中,这一政策全部改变了,2017年患者基本医疗报销少,大病报销低的情况,让全体患者充分享受医疗费用高,大病保障更高的政策。

  2、四类人群就医更有保障

  一类是建档立卡贫困人口,特困人员就医由2017年二级及以上医院提高报销比例10%标准,放宽到各级协议医院就医在政策范围内提高10%。

  二类是重度精神病患者,根据全国精神综合治疗政策要求,可以把一级医疗机构报90%与二级医院以上实行单病种包干相结合的政策予以报销,在符合日包干、月包干、年包干病情人群中给予了极大限度报销。

  三类是贫困人口中患消化道肿瘤(4种)、终末期肾病、儿童白血病(2种)、儿童先天性心脏病(2种),经由基本医疗、大病保险和医疗救助报销后,个人自付部分由定点医院给予50%的减免(省市三级医院)。

  四类是恶性肿瘤、尿毒症、肾移植、脑瘫、系统性红班狼疮、重症肌无力、儿童先天性心脏病、运动性神经元病等8类重大疾病个人负担的门诊合规费用,纳入大病保险报销范畴。

  3、简化百姓报销程序:2017年将16种大病保险特殊药品,由省、市定点医药机构审批方可报销,2018年将审批程序下放到各区(县)医保,不仅药品价格大幅度降低,而且将14种药品纳入基本医疗报销药品目录,免去患者往返跑路的痛苦,稳定了基本医疗待遇。

  4、统一门诊统筹政策上级已提到议事日程:2017年我县门诊统筹政策,由过去18元提高到26元每人一年,报销不设起付线,比例为当日60%,日封顶为30元,年封顶可以报销200元。2018年省、市多次调研,已表达了提高门诊统筹政策的意向,给百姓确保日常购药需求,提供更有力的保障。

  三、三种比例有微下调

  1、建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象大病保险起付线由2017年3000元提高到5000元。

  2、据民政部门政策消息,农村五保户、城镇三无人员,取消了过去由民政支付200元的门诊补助。

  3、血吸虫病门诊报销标准由280元可能会降至180元。

  四、就医转诊与结算

  1、县内就医:程序与往年无异,患者凭身份证在县内协议医疗机构就医,费用直接到窗口结算;

  2、县外就医:由县内9家医疗承担省、市转诊,流程不变,只有一类人群例外,那就是癌症患者第一次住院需转诊,后续放化疗无需转诊。县外联网协议医院,直接结算,未联网结算费用,1万元以下费用到当地卫生院实行报销,一万元以上到县人社局服务大厅医保4号窗口结算;

  3、省外就医:2017年9月已经启动了全国跨省异地联网就医结算工作:对于长期异地居住、工作的参保人员,只要自愿到医保4号窗口备案,利用社会保障卡功能,就可到居住地全国定点医疗机构结算。未定点的,回医保4号予以报销。目前全国已经有6833家跨省异地就医联网结算的定点医疗机构。我县确定了汉寿县人民医院、汉寿县太子庙中心医院两家为全国跨省异地联网就医结算定点医疗机构。

  以上政策截止时间为2017年10月12日,如有新政策出台则按新政策执行。

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