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关于开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的通知

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关于开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的通知

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各协议医疗机构、定点零售药店:

  根据国家医疗保障局2018年9月13日视频会议要求,为深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,落实党中央国务院有关决策要求,部署在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。切实加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,汉寿县医疗保险处结合上级要求,决定在全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,现将有关事项通知如下:

  一、 工作目标

  聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容;加强医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时,增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,进一步完善医保治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

  二、 专项行动内容

  结合日常监管筛查重点、疑点和投诉举报线索,结合随机抽查,对协议医疗机构和定点药房医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例,开展重点检查,一追到底。检查重点如下:

  (一) 检查协议医疗机构。

  1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为。

  2、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为。

  3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为。

  4、协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为。

  5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为。

  6、串换药品、器械、诊疗项目等行为。

  7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。

  8、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

  9、特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

  (二) 检查定点零售药店

  重点检查定点零售药店药品的进销存台帐,是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金的行为。

  (三) 检查参保人员

  重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,包括:

  1、复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人。抽查一段时间住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

  2、复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来,年度门诊费用明显增高参保人员的就医情况。结合监控平台,对其他参保人员就医行为抽样复查。

  三、 行动步骤

  本次专项行动为期4个月,从2018年9月到12月。总体分动员部署、单位自查、抽查复查、整顿处理四个阶段。

  第一阶段:动员部署(9月)。县医疗保险处下发此次专项行动通知,并公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话(医保处稽核股2337619)。各协议医疗机构和定点药房要充分认识此次专项行动的重要性和紧迫性,认真组织实施。

  第二阶段:单位自查(10月)。各协议医疗机构和定点零售药店按照专项行动要求开展内部排查,并将自查情况以书面形式报县医疗保险处。

  第三阶段:抽查复查(11月)。县医疗保险处根据日常监管、监控和投诉举报等线索,通过重点梳理、集中检查,不留死角。对可疑单位和个人,开展深入细致的调查和稽查,查实违规事实。

  第四阶段:整顿处理(12月)。对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议规定的,县医疗保险处按照协议规定和《汉寿县基本医疗保险协议医疗机构违规处罚暂行规定》严格进行处理,并对单位主要负责人和违规参保人员进行约谈;对涉嫌犯罪的,视情节分别移送公安机关或纪委监委,同时向社会通报。

  汉寿县医疗保险处

  2018年9月26日